Name der/des Versicherten/Pflegebedürftigen
Angehörige(r)/Pflegeperson
Name der/des Versicherten/Pflegebedürftigen*
Ich beantrage die Kostenübernahme durch folgenden Leistungserbringer
DGV Deutsche Gesellschaft für Pflegehilfsmittelversorgung mbH
Kaiserstraße 18, 42781 Haan
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich darüber informiert wurde, dass die gewünschten Produkte ausnahmslos für die ambulante, private Pflege (und nicht durch Pflegedienste) verwendet werden dürfen.
